Wpływ stanów chorobowych na funkcjonowanie seksualne

Wpływ stanów chorobowych na funkcjonowanie seksualneOceń:
(3.00/5 z 2 ocen)
lek. Łukasz Müldner-Nieckowski1, dr n. med. Małgorzata Trofimiuk-Müldner2
1specjalista psychiatra, Katedra Psychoterapii UJ CM
2specjalista endokrynolog, Katedra Endokrynologii UJ CM
Wpływ stanów chorobowych na funkcjonowanie seksualne
Fot. www.photl.com

Seksualność łączy funkcje ciała i umysłu. Nie dziwi więc, że problemy seksualne to bardzo często przejaw, a niekiedy pierwszy zwiastun zakłóceń zdrowia fizycznego i psychicznego. Nie zawsze łatwo ocenić, czy przyczyną dysfunkcji seksualnej są głównie zaburzenia biologiczne (somatyczne), czy psychiczne, czy też np. psychiczna reakcja na sytuację choroby. Najczęściej czynniki te łączą się i wzajemnie na siebie wpływają.

Dlatego, myśląc o występującym problemie w zakresie funkcjonowania seksualnego, nawet jeśli jego związek czasowy z początkiem konkretnego zaburzenia psychicznego lub somatycznego jest wyraźny, warto pamiętać o czynnikach stanowiących tło problemu.

Można wśród nich wymienić:

  • Braki w wiedzy umożliwiające rozróżnienie przejściowych trudności seksualnych od zaburzenia w tym zakresie
  • Przekonania dotyczące sprawności fizycznej i jej związku z atrakcyjnością seksualną
  • Skłonność do nadmiernego reagowania na przejawy jakichkolwiek trudności w kontaktach seksualnych (nawet przejściowych)
  • Konsekwencje pojawienia się problemów w kontaktach seksualnych w przeszłości (np. utrata partnera ze względu na nieudane współżycie)
  • Reakcję partnera seksualnego na obniżoną sprawność fizyczną lub problemy psychiczne
  • Nieumiejętność partnerów do podejmowania rozmowy na temat swoich odczuć i potrzeb seksualnych, pozwalająca na dostosowanie kontaktów seksualnych do aktualnych możliwości i ograniczeń

Należy pamiętać, że miernikiem jakości życia seksualnego jest przede wszystkim przyjemność i spełnienie w kontaktach seksualnych, a niekoniecznie optymalna sprawność w każdym zakresie.

Problemy seksualne związane z zaburzeniami somatycznymi można podzielić na trzy kategorie w zależności od ich przyczyny:

  • Pierwotne – dysfunkcja seksualna wynika bezpośrednio ze zmian w tkankach lub narządach, będących skutkiem danej choroby somatycznej. Wszystkie osoby cierpiące na tę chorobę w tym samym stadium jej zaawansowania będą miały podobne problemy seksualne.
  • Wtórne – dysfunkcja seksualna wiąże się z ogólnymi efektami zdrowotnymi danej choroby somatycznej, takimi jak zmęczenie, osłabienie czy np. trudności z utrzymaniem moczu lub stolca.
  • Trzeciorzędowe – problemy seksualne wynikają z psychicznej reakcji na przebieg choroby somatycznej, z powodu m.in. obniżenia poczucia własnej wartości, koncentracji na chorobie, nieakceptacji wiążących się z nią ograniczeń, czy odrzucenia ze strony partnera, rodziny, współpracowników itp.

W zależności od tego, czy problem seksualny ma charakter pierwotny, wtórny czy trzeciorzędowy, rodzaj pomocy i leczenia jest różny. W przypadku przyczyn pierwotnych lekarz, który zostanie poinformowany przez pacjenta o trudnościach seksualnych, skoncentruje się przede wszystkim na mechanizmach danej choroby i wpływie stosowanych leków na funkcje seksualne. Działania, których można w takiej sytuacji oczekiwać, to m.in.:

  • Udzielenie szczegółowych informacji o związku problemu seksualnego z daną chorobą i spodziewanych zmian po ustąpieniu tej choroby – czy problem ten ustąpi, czy może się utrzymywać po jej wyleczeniu.
  • Modyfikacja leczenia choroby podstawowej (np. zmiana leków na działające podobnie, lecz z mniejszym wpływem na funkcje seksualne).
  • Wdrożenie czasowe lub długoterminowe leków lub innych środków (np. żele nawilżające, usprawniające zabiegi chirurgiczne) wspomagających funkcjonowanie seksualne.
  • Poinstruowanie o możliwości modyfikacji form współżycia seksualnego, dostosowanego do ograniczeń wynikających z danej choroby.

W przypadku problemów o charakterze wtórnym oddziaływania medyczne również dotyczą przede wszystkim stanu fizycznego – wspólnie z lekarzem pacjent stara się rozpoznać, co istotnie wpływa na trudności w życiu płciowym i w zależności od wykrytych przyczyn poddaje się leczeniu wspomagającemu funkcjonowanie seksualne lub uzyskuje wiedzę na temat możliwości dostosowania aktywności seksualnej do swoich możliwości na danym etapie leczenia choroby podstawowej. Nierzadko sama świadomość, że problem seksualny ustąpi w możliwej do określenia perspektywie czasowej, wpływa na poprawę satysfakcji z życia seksualnego, mimo aktualnych ograniczeń.

W przypadku trzeciorzędowych problemów seksualnych, ze względu na rolę czynników psychologicznych, najistotniejszą rolę odgrywa pomoc psychologiczna i psychoterapia. Mimo że problem dotyczy funkcjonowania seksualnego, praca z terapeutą nie zawsze dotyczy głównie seksualności. Często bardziej istotne jest zajęcie się samą sytuacją choroby, jej znaczeniem w życiu pacjenta, wpływem na relacje międzyludzkie, możliwością zaakceptowania związanych z nią ograniczeń.

Różnice w przyczynach problemów seksualnych i sposobach radzenia sobie z nimi dotyczą też typu przebiegu choroby somatycznej. W przypadku chorób, które można w stosunkowo krótkim czasie wyleczyć (choroby ostre), tolerancja pacjentów na występowanie trudności w życiu seksualnym jest zazwyczaj większa. Wiąże się to nie tylko ze świadomością ich przejściowego charakteru i jawnego związku z danym problemem zdrowotnym, ale też z czasowego odwrócenia uwagi od życia płciowego i koncentracji na sobie, na dążeniu do wyzdrowienia, z jednoczesną akceptacją tymczasowych ograniczeń. Rzadko dochodzi do utrwalenia się problemu seksualnego mimo ustąpienia jego fizycznych przyczyn. W takich przypadkach zaleca się zazwyczaj psychoterapię indywidualną lub partnerską, zogniskowaną na przywróceniu satysfakcjonującego funkcjonowania seksualnego.

Inaczej jest w przypadku chorób przewlekłych. Pierwszoplanową rolę zyskują tu czynniki biologiczne warunkujące dysfunkcję seksualną. Niezwykle istotna jest także wymiana informacji między pacjentem i lekarzem. Z badań wynika, że pacjenci rzadko z własnej inicjatywy mówią lekarzom o problemach seksualnych, natomiast lekarze w niewystarczającym stopniu aktywnie o nie dopytują, koncentrując się na głównych objawach choroby, którą leczą. Odpowiedzialność za zajęcie się problemami seksualnymi leży zatem po obu stronach.

Brak satysfakcjonującego efektu, pomimo podjęcia działań ograniczających wpływ danej choroby lub stosowanych w jej przebiegu leków na funkcje seksualne, może wynikać albo ze stopnia zaawansowania zmian chorobowych, albo z wtórnego lub trzeciorzędowego charakteru dysfunkcji seksualnej. W takich sytuacjach stosuje się zazwyczaj kompleksowe formy leczenia seksuologicznego, obejmujące farmakoterapię (w tym leki psychotropowe), poradnictwo seksuologiczne, rehabilitację i psychoterapię.

Zaburzenia endokrynologiczne

Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego (endokrynologiczne) nie tylko mogą się wiązać z zaburzeniami seksualnymi, ale też problemy, takie jak utrata pożądania czy zaburzenia erekcji, mogą być pierwszymi objawami chorób endokrynologicznych.

Zaburzenia związane z nieprawidłową funkcją gruczołów płciowych (jajników lub jąder) są określane jako hipogonadyzm. Mogą one wynikać z uszkodzenia samych gruczołów (hipogonadyzm pierwotny lub hipergonadotropowy) lub uszkodzenia narządów regulujących ich pracę – przede wszystkim przysadki mózgowej (hipogonadyzm wtórny lub hipergonadotropowy). Objawy hipogonadyzmu w dużym stopniu zależą od okresu życia, w którym się on pojawi. Jeżeli mamy do czynienia z hipogonadyzmem wrodzonym (np. związanym z chorobami uwarunkowanymi genetycznie, jak zespół Klinefeltera czy zespół Turnera) lub powstającym w dzieciństwie, np. z powodu guza przysadki, bez odpowiedniego leczenia nie dojdzie do dojrzewania płciowego. Zaburzenia seksualne związane z hipogonadyzmem pojawiającym się po zakończeniu dojrzewania płciowego to zmniejszenie lub brak libido i zaburzenia erekcji u mężczyzn, a u kobiet również zmniejszenie zainteresowania seksem czy ból podczas stosunku, związany m.in. z mniejszym nawilżeniem pochwy. Niezależnie od płci hipogonadyzm może być przyczyną niepłodności. Przyczyny hipogonadyzmu pierwotnego w tym okresie to: przebyta chemio- lub radioterapia (hipogonadyzm może być przejściowy), usunięcie gonad z powodu nowotworu, zapalenie jąder, np. po przebyciu świnki. Hipogonadyzm wtórny powodują przede wszystkim różnego typu guzy przysadki. Poza dysfunkcją seksualną objawem guza przysadki może być m.in. upośledzenie widzenia (ograniczenie pola widzenia, np. patrząc na wprost, nie dostrzega się przedmiotów położonych z boku).

Rodzajem hipogonadyzmu pierwotnego jest menopauza. U kobiety w okresie menopauzalnym może się pojawić obniżenie pożądania płciowego, trudności z osiągnięciem orgazmu oraz ból podczas stosunku wynikający z suchości pochwy i częstszych infekcji dróg rodnych i moczowych. Do wystąpienia tych zaburzeń przyczynia się przede wszystkim małe stężenie estrogenów oraz testosteronu (jajniki dorosłej kobiety produkują nie tylko estrogeny, ale także testosteron, który jest prekursorem estrogenów). Znaczenie ma także poczucie mniejszej atrakcyjności seksualnej (brak miesiączki jako jednego z atrybutów kobiecości, zwiększenie masy ciała, pojawienie się zmarszczek itd.). U mężczyzn istnieje odpowiednik menopauzy w postaci późno ujawniającego się hipogonadyzmu (ang. late onset hypogonadism), nazywany czasami andropauzą. W przeciwieństwie do kobiet, nie u każdego mężczyzny występuje to zjawisko. Jeżeli się natomiast pojawi, dysfunkcjom seksualnym mogą towarzyszyć: nadmierna potliwość, drażliwość, uderzenia gorąca. Niedobór testosteronu często też towarzyszy poważnym chorobom przewlekłym: przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, niewydolności nerek, niewydolności krążenia, marskości wątroby itd.

Leczenie zaburzeń seksualnych wynikających z hipogonadyzmu polega, o ile jest to możliwe, na usunięciu przyczyny niedoboru hormonów płciowych. Jeżeli nie jest to możliwe, albo niedobór hormonów jest nieodwracalny, lekarz przepisuje (przeważnie) hormony płciowe. U mężczyzn stosuje się testosteron w różnych postaciach, u kobiet (u których hipogonadyzm wystąpił w okresie przedmenopauzalnym) estrogeny, najczęściej w połączeniu z hormonami działającymi podobnie jak progesteron – progestagenami. Postępowanie w okresie menopauzalnym polega na stosowaniu w uzasadnionych przypadkach terapii hormonalnej w postaci preparatów estrogenowych lub estrogenowo-progestagenowych, w postaci plastrów, tabletek czy kremów. W przypadku suchości pochwy można stosować słabe estrogeny dopochwowo. Zaburzenia pożądania u kobiet w okresie pomenopauzalnym próbowano także leczyć testosteronem, takie postępowanie nie zostało jednak powszechnie zaakceptowane, a żaden z preparatów testosteronu nie został zarejestrowany do stosowania u kobiet.

Szczególną postacią hipogonadyzmu hipogonadotropowego (wtórnego) jest nadmiar prolaktyny – hiperprolaktynemia. Prolaktyna, hormon produkowany przez przysadkę, przede wszystkim przygotowuje do karmienia piersią. Wydzielana w nadmiarze (guz przysadki produkujący prolaktynę, liczne leki – np. stosowane w leczeniu schizofrenii) powoduje zmniejszenie produkcji hormonów regulujących pracę jąder czy jajników, a w konsekwencji niedobór testosteronu u mężczyzn lub estrogenów u kobiet. U mężczyzn z hiperprolaktynemią dominują zaburzenia seksualne – brak libido, zaburzenia erekcji, zaczynają się oni rzadziej golić, może pojawić się powiększenie piersi, rzadziej wyciek z piersi – mlekotok. Kobiety miesiączkują rzadziej lub przestają miesiączkować, pojawia się u nich samoistny wyciek z piersi, skarżą się na suchość pochwy i zmniejszenie libido. U obu płci mogą się pojawić problemy z płodnością. Leczenie polega na podawaniu leków zmniejszających stężenie prolaktyny, wyjątkowo potrzebna jest operacja przysadki.

Jedną z przyczyn hiperprolaktynemii jest ciężka niedoczynność tarczycy – leczy się ją, uzupełniając niedobór hormonów tarczycy. W przypadku lekkiej lub umiarkowanej niedoczynności często nie występują zaburzenia seksualne. Nadczynność tarczycy u mężczyzn, pomimo prawidłowego stężenia testosteronu całkowitego, może być przyczyną zaburzeń erekcji oraz powiększenia piersi (ginekomastia). Skuteczne leczenie nadczynności tarczycy zwykle powoduje poprawę lub ustąpienie zaburzeń funkcji seksualnych.

Jedną z najczęstszych chorób endokrynologicznych jest cukrzyca. Przyczyny zaburzeń seksualnych u pacjentów są złożone: źle wyrównana cukrzyca, czyli duże stężenie glukozy we krwi, makroangiopatia cukrzycowa, czyli związany z cukrzycą szybszy rozwój miażdżycy i chorób serca, neuropatia cukrzycowa – związane z dużym stężeniem cukru uszkodzenie nerwów. Należy wziąć pod uwagę także czynniki psychologiczne – niższą samoocenę związaną z chorobą przewlekłą i często towarzyszącą jej otyłością, a także większą skłonność do infekcji dróg rodnych i układu moczowego. Dysfunkcje seksualne w cukrzycy u mężczyzn to głównie zaburzenia pożądania, zaburzenia erekcji, zaburzenia ejakulacji (np. wytrysk wsteczny), wyjątkowo może pojawić się długotrwały wzwód (priapizm). U kobiet dominuje brak orgazmu i ból podczas stosunku (związany głównie z przewlekłymi infekcjami dróg rodnych). Leczenie polega przede wszystkim na odpowiednim leczeniu cukrzycy i leczeniu związanych z nią zakażeń. Niestety, pomimo uzyskania prawidłowego stężenia glukozy we krwi, dość często związane z cukrzycą uszkodzenie nerwów czy miażdżyca naczyń są nieodwracalne. Można wtedy zastosować inhibitory fosfodiesterazy (np. sildenafil) – pamiętając, że są one przeciwwskazane u pacjentów stosujących leki z grupy nitratów z powodu chorób serca, a jeżeli nie jest to możliwe – iniekcje prostaglandyn do ciał jamistych prącia.

Zmniejszenie lub brak pożądania oraz zaburzenia erekcji mogą być spowodowane nadmiarem glikokortykoidów (hormonów wydzielanych przez nadnercza) – zespołem Cushinga. Podobne działania uboczne można zaobserwować u pacjentów, u których glikokortykosteroidy stosuje się leczniczo, zwłaszcza długotrwale i/lub w dużych dawkach. U kobiet zmniejszenie libido może być efektem niedoczynności nadnerczy – stosuje się wtedy leczenie hormonalne (DHEA).

Choroby układu sercowo-naczyniowego

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze (ciśnienie krwi powyżej 140/90 mm Hg) uszkadza między innymi śródbłonek – czyli warstwę komórek wyścielających naczynia krwionośne. Może to prowadzić do upośledzenia rozszerzania się tętnic, a w konsekwencji do zaburzeń erekcji u mężczyzn i zmniejszenia nawilżenia pochwy i satysfakcji seksualnej u kobiet.

Leczenie nadciśnienia tętniczego polega przede wszystkim na modyfikacji stylu życia (regularny wysiłek fizyczny, utrzymanie właściwej masy ciała, dieta ubogosodowa).

Działania te mogą powodować zmniejszenie lub ustąpienie dysfunkcji seksualnych. Często jest jednak konieczne zastosowanie leków obniżających ciśnienie tętnicze.

Dysfunkcje seksualne u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym mogą wynikać nie tylko z bezpośredniego działania wysokiego ciśnienia tętniczego, ale też z chorób współistniejących (np. miażdżycy czy cukrzycy) oraz stosowanego leczenia. Wśród leków obniżających ciśnienie tętnicze, które mogą powodować lub nasilać zaburzenia erekcji, wymienia się przede wszystkim blokery receptora beta-adrenergicznego i diuretyki tiazydowe.

Blokery receptora beta-adrenergicznego można podzielić między innymi na nieselektywne (np. propranolol) oraz selektywne, działające wybiórczo na receptor beta-1-adrenergiczny (np. metoprolol, bisoprolol, atenolol). Te ostatnie powodują mniej zaburzeń erekcji, powinny być preferowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego. O ile jest to możliwe, blokery receptora beta-adrenergicznego nie powinny być stosowane jako leki pierwszego wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego u młodych mężczyzn.

Diuretyki tiazydowe (np. hydrochlorotiazyd) – rodzaj leków moczopędnych – są najczęściej stosowane w połączeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi, często wchodzą też w skład preparatów złożonych. Jeżeli podczas ich stosowania wystąpią objawy dysfunkcji seksualnej, można je zastąpić indapamidem lub diuretykami pętlowymi (np. furosemidem). Zaburzenia wzwodu (częściej zaś powiększenie i bolesność gruczołów piersiowych u mężczyzn) mogą wynikać ze stosowania leku moczopędnego oszczędzającego potas – spironolaktonu. Lek ten jest stosowany także m.in. w leczeniu niewydolności serca. Innym lekiem mogącym być przyczyną dysfunkcji seksualnych jest metylodopa, lek stosowany obecnie głównie w leczeniu nadciśnienia tętniczego u ciężarnych. Blokery receptora alfa-adrenergicznego (np. doksazosyna) mogą nasilać obniżające ciśnienie działanie sildenafilu i innych inhibitorów fosfodiesterazy-5.

Dysfunkcji seksualnych nie powodują między innymi antagoniści receptora angiotensyny II, natomiast należy pamiętać, że często są one łączone w postaci gotowych preparatów z diuretykami tiazydowymi.

Miażdżyca, choroba wieńcowa (niedokrwienna) serca

Miażdżyca jest spowodowana przez odkładanie się cholesterolu w ścianie naczyń krwionośnych. Tworzy on blaszki miażdżycowe, które – poprzez powiększanie się lub pękanie – zmniejszają lub całkowicie zamykają dopływ krwi do tkanek (zob. Co to jest miażdżyca?). Miażdżyca wiąże się także z nieprawidłową funkcją śródbłonka (wewnętrznej ściany naczyń). Czynniki sprzyjające miażdżycy (czynniki ryzyka) to: nadciśnienie tętnicze, duże stężenie cholesterolu (hipercholesterolemia), cukrzyca, palenie tytoniu, mała aktywność fizyczna i nadwaga/otyłość. Eliminując czynniki ryzyka, można zapobiegać lub spowalniać rozwój miażdżycy.

Miażdżyca jest chorobą ogólnoustrojową, blaszki miażdżycowe mogą powstawać w każdej tętnicy. Jeżeli lokalizują się w tętnicach wieńcowych, zaopatrujących w krew serce, są przyczyną choroby wieńcowej (niedokrwiennej) serca, objawiającej się bólami w klatce piersiowej, przede wszystkim podczas wysiłku. Mogą być przyczyną zawału serca.

Miażdżyca może prowadzić do udarów mózgu, chromania przestankowego (ból łydek podczas chodzenia związanego z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych), a także dysfunkcji seksualnej, głównie zaburzeń erekcji.

Miażdżyca małych naczyń, takich jak te doprowadzające krew do prącia, odpowiedzialne ze wystąpienie erekcji, ze względu na ich małe rozmiary daje objawy wcześniej niż miażdżyca naczyń o większym świetle. U młodszych pacjentów (40–69 lat) pojawienie się zaburzeń erekcji wskazuje na znaczące ryzyko epizodów sercowo-naczyniowych (zawału serca czy udaru). Zaburzenia erekcji poprzedzają wystąpienie objawów choroby wieńcowej o 2–3 lata, a zawału serca o 3–5 lat. Zaburzenia erekcji wiążą się też z cięższym przebiegiem choroby wieńcowej. U każdego pacjenta z zaburzeniami erekcji ocenia się ryzyko choroby niedokrwiennej serca, często konieczne jest wykonanie specjalistycznych badań (testu wysiłkowego, scyntygrafii serca, tomografii komputerowej naczyń wieńcowych, a nawet koronarografii), żeby wykryć chorobę wieńcową i zaproponować odpowiednie leczenie.

Pacjenci z chorobą wieńcową i zaburzeniami erekcji wymagają niezwłocznego leczenia. Konieczna jest eliminacja czynników ryzyka (modyfikacja stylu życia, w tym zaprzestanie palenia, regularny, dostosowany do możliwości pacjenta, wysiłek fizyczny, leczenie otyłości), wczesne i intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii, odpowiednie leczenie cukrzycy. Leki należy dobierać w miarę możliwości tak, żeby nie nasilały dysfunkcji seksualnych.

Przed rozpoczęciem leczenia zaburzeń erekcji u pacjenta z chorobą niedokrwienną serca lekarz ocenia jego wydolność wysiłkową i ryzyko wystąpienia epizodów sercowo-naczyniowych w przyszłości. W przypadku pacjentów obarczonych niedużym ryzykiem (bez objawów lub z bólem wieńcowym pojawiającym się jedynie przy znacznym wysiłku fizycznym, z prawidłowo kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, po zabiegach poprawiających ukrwienie serca, które spowodowały ustąpienie dolegliwości bólowych, co najmniej 6 tygodni po przebytym niepowikłanym zawale serca, bez objawów lub z łagodnymi objawami niewydolności serca) nie ma powodów, żeby odradzać aktywność seksualną i wykonywać dodatkowe badania przed wdrożeniem leczenia zaburzeń erekcji. Pacjenci, u których ryzyko jest duże (nawracające bóle wieńcowe w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku, ciężka niewydolność serca, zawał serca przebyty przed mniej niż 2 tygodniami, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze), wymagają w pierwszej kolejności ustalenia odpowiedniego leczenia kardiologicznego, zanim zostanie podjęte leczenie zaburzeń erekcji.

W leczeniu zaburzeń erekcji u mężczyzn z chorobą wieńcową stosuje się inhibitory fosfodiesterazy-5 (sildenafil, tadalafil, wardenafil). Są one stosunkowo bezpieczne i rzadko powodują ciężkie działania niepożądane. Nie można ich jednak łączyć z nitratami (nitrogliceryna, monoazotan izosorbidu itp.) – jeżeli stosowanie tych leków jest konieczne, lekarz może zaproponować inne możliwości leczenia zaburzeń erekcji. Jeżeli możliwa jest modyfikacja leczenia choroby wieńcowej, należy zachować co najmniej 7-dniowy odstęp pomiędzy ostatnią dawką nitratów a pierwszym zastosowaniem inhibitorów fosfodiesterazy-5.

Należy także pamiętać, że dodatkowym czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu choroby wieńcowej jest niedobór testosteronu. Chociaż oznaczanie stężenia testosteronu u mężczyzn z miażdżycą nie jest działaniem rutynowym, należy wykonywać je u wszystkich pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i zaburzeniami erekcji. Terapia zastępcza testosteronem nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia epizodów sercowo-naczynionych.

PAMIĘTAJ! JEŻELI MASZ ZABURZENIA EREKCJI, POWIEDZ O NICH SWOJEMU KARDIOLOGOWI.

Udar mózgu

U pacjentów po przebytym udarze mózgu dysfunkcje seksualne wynikają zarówno z zaburzeń organicznych, jak i czynników psychologicznych. Pacjenci po przebytym udarze często chorują na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze czy miażdżycę, które same przyczyniają się do wystąpienia zaburzeń seksualnych. Rodzaj dysfunkcji seksualnej zależy między innymi od obszaru mózgu uszkodzonego w przebiegu udaru. Niektóre udary mogą nasilać libido, w większości prowadzą jednak do zmniejszenia aktywności seksualnej (trudności w osiągnięciu erekcji, zaburzenia komunikowania się, które utrudniają intymne porozumiewanie się z partnerem, zaburzenia emocjonalne utrudniające nawiązanie i utrzymanie więzi). Ważnym czynnikiem prowadzącym do braku aktywności seksualnej może być też niechęć partnera do współżycia z osobą niepełnosprawną.

Choroby narządów miednicy

Stany chorobowe lub interwencje chirurgiczne w obrębie miednicy mogą powodować zaburzenia seksualne oraz problemy związane z oddawaniem moczu i wypróżnianiem, które także mają wpływ na jakość życia seksualnego.

Histerektomia (chirurigczne usunięcie macicy)

Samo usunięcie macicy nie powoduje istotnych długoterminowych zakłóceń w funkcjonowaniu seksualnym, a w wielu przypadkach może wpływać korzystnie na takie objawy, jak zespół napięcia przedmiesiączkowego, ból odczuwany w czasie stosunku płciowego czy ból w obrębie miednicy. Dla niektórych kobiet może być istotne, czy usunięcie macicy zostało wykonane łącznie z jej szyjką, czy ją pozostawiono. Usunięcie szyjki macicy może zmniejszać reaktywność i możliwość osiągania orgazmu. Jeżeli histerektomii u pacjentki miesiączkującej towarzyszy obustronne usunięcie jajników, pojawiają się objawy menopauzalne, w tym dysfunkcje seksualne. Większość kobiet wraca do satysfakcjonującego życia seksualnego w okresie nie dłuższym niż 2 lata po operacji.

Nietrzymanie moczu i nadreaktywność pęcherza moczowego

Jest to przypadłość wstydliwa, często zniechęcająca do współżycia ze względu na obawę przed zanieczyszczeniem się w czasie stosunku, nieprzyjemnym zapachem oraz potencjalną reakcją partnera. Kobiety, których dotyczy ta dolegliwość, mają nierzadko obniżone poczucie swojej wartości jako partnerki seksualnej i negatywny stosunek do swojego ciała. Wycofywanie się z kontaktów seksualnych dotyczy w dużej mierze kobiet młodszych i tych, u których występuje duży wyciek moczu, szczególnie w nocy. Ważne, że nietrzymanie moczu to dolegliwość w znaczącej większości przypadków uleczalna. Leczenie prowadzą urolodzy. Zwykle polega ono na mało obciążającym zabiegu chirurgicznym. Często pomaga także stosowanie miejscowych preparatów estrogenowych, które niekiedy całkowicie eliminują problem. Bardzo istotnym elementem terapii są też ćwiczenia mięśni dolnej ściany miednicy (m. Kegla).

Rodzajem nietrzymania moczu jest nadreaktywność pęcherza moczowego. Różni się on od bezwiednego oddawania moczu objawem poczucia nagłej potrzeby oddania moczu, przymusu oddawania moczu w nocy i dużej częstości mikcji. Kobiety, które mają ten problem, często unikają kontaktów seksualnych, ponieważ przymus oddania moczu może się pojawiać w czasie stosunku seksualnego, a dodatkowo, z powodu występującego u nich bólu w podbrzuszu lub w przedsionku pochwy.

Wyniki badań wskazują, że dla większości kobiet cierpiących z powodu nietrzymania moczu, w odniesieniu do dyskomfortu w życiu seksualnym, bardziej istotny jest wpływ poczucia mniejszej atrakcyjności niż realna konieczność większej dbałości o higienę okolic intymnych i stosowania wkładek higienicznych, co sugeruje istotną rolę psychoedukacji seksuologicznej i pomocy psychologicznej w poprawie jakości życia seksualnego tych osób. Nadreaktyność pęcherza moczowego można leczyć farmakologicznie (oksybutynina).

Łagodny rozrost gruczołu krokowego (przerost prostaty)

Trudności w życiu seksualnym mężczyzn z przerostem prostaty wiążą się z jednej strony z takimi jego efektami urologicznymi, jak częstomocz i nietrzymanie moczu, oraz seksuologicznymi – zaburzeniami erekcji i wytrysku. Po leczeniu operacyjnym część z tych objawów ustępuje, jednak jeśli zostało naruszone unerwienie prącia, może wystąpić trwałe zaburzenie erekcji lub ejakulacji (m.in. wytrysk wsteczny do pęcherza moczowego). W przypadku zabiegów przezcewkowych ryzyko tych powikłań jest znacznie mniejsze. Zaburzenia wzwodu i zmniejszenie libido, a także powiększenie i ból gruczołów piersiowych, mogą wynikać także ze stosowanych leków, przede wszystkim finasterydu.

Rak gruczołu krokowego

Jedną z metod leczenia raka prostaty ograniczonego do gruczołu krokowego jest (obok radioterapii) całkowita resekcja (wycięcie) tego gruczołu. U większości pacjentów nie udaje się oszczędzić unerwienia, co w konsekwencji oznacza znaczne zmniejszenie lub brak erekcji. Nie jest to jednak sytuacja bez wyjścia, o czym wielu mężczyzn po leczeniu nowotworu nie wie. Spośród możliwości leczenia można wymienić iniekcje z alprostadilu, stosowanie aparatów próżniowych, czy też implantację protezy półsztywnej członka.

Rak gruczołu krokowego jest nowotworem zależnym od hormonów. Zmniejszenie stężenia testosteronu (kastracja) często przyczynia się do znaczącej regresji raka. Kastrację można osiągnąć chirurgicznie (usunięcie jąder) lub farmakologicznie. Kastracja farmakologiczna (agoniści LHRH – np. goserelina, rzadziej leki blokujące receptor androgenowy – bikalutamid, flutamid, octan cyproteronu) jest z oczywistych względów preferowana przez pacjentów. Może być stosowana jako leczenie podstawowe u mężczyzn z rozsianym nowotworem lub łącznie z radioterapią czy leczeniem chirurgicznym. Bardzo częstym działaniem niepożądanym tego leczenia jest jednak utrata libido i zaburzenia wzwodu, mogą się pojawić także uderzenia gorąca. Onkolog lub urolog prowadzący leczenie pacjenta chorego na raka gruczołu krokowego może w niektórych przypadkach zaproponować przerywane stosowanie leków powodujących kastrację farmakologiczną.

Rak piersi

Dysfunkcje seksualne u kobiet chorych na raka gruczołu sutkowego wiążą się głównie z przebytym leczeniem, a nie z samą chorobą nowotworową. Mastektomia może prowadzić do obniżenia poczucia własnej wartości, w tym obniżenia poczucia kobiecości i własnej atrakcyjności seksualnej kobiety. Dlatego, w tych przypadkach, gdy jest to możliwe z uwagi na stopień zaawansowania nowotworu, należy proponować oszczędzające leczenie chirurgiczne, polegające na usunięciu guza piersi i węzłów pachowych oraz dalszym leczeniu uzupełniającym (radioterapia, chemioterapia). Warto też pytać o możliwości leczenia rekonstrukcyjnego piersi. Jednym z ważnych czynników poprawiających samoocenę kobiety leczonej z powodu raka piersi jest akceptacja i wsparcie ze strony partnera. Podczas chemioterapii zwykle maleje zainteresowanie współżyciem, między innymi ze względu na związane z nią zmęczenie czy łysienie. Dodatkowym czynnikiem ograniczającym kontakty intymne mogą być (wynikające z uszkodzenia błon śluzowych) nawracające infekcje dróg rodnych i ból podczas stosunku.

Raki piersi wrażliwe hormonalnie leczy się lekami o działaniu antyestrogennym (inhibitory aromatazy letrozol, anastrozol, stosowane u kobiet po menopauzie) lub modulującymi działanie receptora dla estrogenów (tamoksyfen, który można stosować u kobiet przed menopauzą i po menopauzie). U kobiet w okresie przedmenopauzalnym przeprowadza się też kastrację farmakologiczną – zmniejszenie stężenia estrogenów przez podawanie analogów LHRH (gosereliny lub leuproreliny). Działania niepożądane tych leków w sferze seksulanej są związane z niedoborem estrogenów, a więc przypominają objawy menopauzalne. Ogólnoustrojowe podawanie preparatów estrogenowych czy estrogenowo-progestagenowych jest oczywiście przeciwwskazane. Suchość pochwy można zmniejszyć, stosując kremy i żele nawilżające.

Ciąża

Co prawda ciąża nie jest chorobą, warto jednak wspomnieć o tym stanie fizjologicznym, ze względu na różne przekonania i poglądy dotyczące możliwości uzyskiwania satysfakcji seksualnej kobiet w tym okresie.

Żadne badania naukowe nie potwierdziły do tej pory często powtarzanej tezy, jakoby stosunki seksualne w ciąży mogły zaszkodzić matce, dziecku lub spowodować poronienie albo poród przedwczesny. Niemniej jakość współżycia z perspektywy kobiety zmniejsza się nieco w miarę trwania ciąży. Z jednej strony istotne są negatywne zmiany w obrazie własnego ciała, związane z tyciem, zmianami skórnymi itp., z drugiej, faktyczne trudności w funkcjach seksualnych – zmniejszenie zdolności do osiągania orgazmu, a także ból w pochwie w czasie stosunku. W zaawansowanej ciąży nie bez znaczenia jest często konieczność współżycia w pozycjach, które mogą być dla partnerów niewygodne lub dostarczać mniej przyjemności.

Często trudnym z punktu widzenia satysfakcji seksualnej jest okres bezpośrednio, a nawet kilka miesięcy po porodzie „siłami natury”. Cesarskie cięcie wiąże się ze znacznie mniejszym ryzykiem wystąpienia dysfunkcji seksualnych. Warto jednak pamiętać, że poród naturalny, jak podkreślają położnicy, jest zdrowszy dla matki i dziecka, a zaburzenia seksualne, które są jego ubocznym następstwem, są przejściowe i uleczalne. Istotnym elementem zapobiegającym przedłużającym się trudnościom w uzyskiwaniu satysfakcji seksualnej kobiet (zwłaszcza pierworódek), są – wprowadzane bezpośrednio po porodzie – ćwiczenia mięśni dolnej ściany miednicy (m. Kegla), które pozwalają zredukować niekorzystne skutki anatomicznych zmian z okresu późnej ciąży i porodu.

Zaburzenia psychiczne

Depresja

U chorych na depresję zaburzenia seksualne są dość częste – dotyczą przynajmniej połowy pacjentów. Profil zakłóceń w funkcjonowaniu seksualnym zależy od stopnia nasilenia depresji i jej typu (m.in. endogenna, psychogenna, sezonowa). Podstawowy problem stanowi zmniejszenie zainteresowania seksem, zmniejszenie pożądania seksualnego i przyjemności wynikającej z odbywania stosunków płciowych. Obniżenie reaktywności seksualnej i pożądania jest związane przede wszystkim z głównymi objawami tej choroby i zazwyczaj ustępuje w miarę poprawy samopoczucia w trakcie leczenia. Podobnie zmniejszona reaktywność genitalna, czyli podniecenie – wyrażające się erekcją członka u mężczyzn i lubrykacją pochwy (zespołem gotowości płciowej) u kobiet – powraca najczęściej do stanu prawidłowego wraz z ustępowaniem depresji.

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych, zwykle konieczne i długookresowe (co najmniej kilka miesięcy), także wiąże się ze zmniejszeniem satysfakcji seksualnej, głównie z powodu opóźnienia orgazmu, zmniejszenia pożądania i niekiedy zaburzeń erekcji. Wpływ leków na funkcje seksualne jest wysoce indywidualny. Stąd bardzo istotne jest informowanie o wystąpieniu tych problemów prowadzącego farmakoterapię psychiatrę. Mając zawsze na względzie jako priorytet skuteczne leczenie depresji, lekarz może jednak często wprowadzić modyfikacje w stosowanym zestawie leków bądź dodać leki usprawniające funkcje seksualne (w tym zmniejszające zaburzenie erekcji).

Czytaj więcej o depresji »

Choroba afektywna dwubiegunowa

W chorobie tej występują naprzemienne, trwające od kilku tygodni do kilku miesięcy, stany obniżonego i podwyższonego nastroju i napędu (depresja i mania). W czasie epizodów słabo nasilonej manii (hipomanii) pożądanie i aktywność seksualna zazwyczaj wzrastają. Wraz z nasileniem manii może dochodzić do zachowań seksualnych o impulsywnym, niekontrolowanym charakterze, często sprzecznych z przyjętymi przez osobę chorą normami kulturowymi, moralnymi czy religijnymi. Tego typu aktywność może przynosić długofalowe negatywne skutki, jak np. zakażenie chorobami przenoszonymi drogą płciową czy społecznymi konsekwencjami tych działań (zdrada małżeńska, molestowanie seksualne itp.).

W czasie epizodów depresyjnych występują opisane powyżej zakłócenia seksualne charakterystyczne dla depresji.

Czytaj więcej o chorobie afektywnej dwubiegunowej »

Zaburzenia lękowe

Dysfunkcje seksualne o podłożu psychogennym są jednymi z najczęstszych. W obowiązujących klasyfikacjach zaburzeń psychicznych są one opisywane oddzielnie od zaburzeń lękowych, jednak w rzeczywistości klinicznej bardzo często współwystępują lub tworzą część obrazu objawowego nerwic (czyli zaburzeń lękowych).

Osoby, które cierpią z powodu objawów związanych z lękiem, takich jak: napady lęku, fobie, lęk społeczny, natręctwa, bóle psychogenne i dolegliwości ze strony innych narządów i układów (biegunki, kołatanie serca, pocenie się itp.), mają znacznie obniżoną satysfakcję z życia seksualnego. Zmniejsza się ich zainteresowanie seksem (obniżenie pożądania), pojawiają się trudności w czasie stosunku seksualnego – zaburzenia podniecenia, ból w czasie penetracji, przedwczesny lub opóźniony orgazm albo jego brak, a także zakłócenia w przeżywaniu seksu, jak utrata przyjemności, zadaniowe nastawienie, lęki, obawy, poczucie winy. Nie bez znaczenia są też kłopoty w relacji partnerskiej, powodujące niekiedy nawet całkowite zaprzestanie aktywności seksualnej.

Niektóre rodzaje zaburzeń lękowych, związane z napięciem i przymusowymi sposobami jego odreagowywania (np. w nerwicy natręctw), mogą się wiązać z nadmierną aktywnością seksualną, podobną w objawach do uzależnienia od seksu bądź pornografii.

Podstawową metodą leczenia i drogą do wyzdrowienia, także w zakresie funkcji seksualnych, jest psychoterapia, będąca w przypadku zaburzeń lękowych metodą terapeutyczną pierwszego wyboru. Stosowane niekiedy równolegle bądź zamiast psychoterapii leki psychotropowe – przeciwdepresyjne, przeciwlękowe, przeciwpsychotyczne – mogą mieć negatywny wpływ na jakość życia seksualnego i nasilać powiązane z zaburzeniem nerwicowym dysfunkcje. W takich przypadkach istotne jest rozważenie z lekarzem psychiatrą zysków i strat związanych ze stosowaniem danego zestawu leków oraz możliwości modyfikacji leczenia. Może być wskazane uzyskanie konsultacji seksuologicznej w celu stwierdzenia, czy dane zaburzenie seksualne ma charakter wyłącznie psychogenny, a także – w jaki sposób zapobiegać jego utrwaleniu, jeżeli pojawia się taka tendencja.

Zaburzenia osobowości

Problemy seksualne związane z zaburzeniami osobowości mają charakter głównie psychogenny, choć mogą współwystępować dysfunkcje wynikające z przyczyn organicznych (w przebiegu zaburzeń i chorób somatycznych) Wśród istotnych aspektów funkcjonowania negatywnie wpływających na życie seksualne u osób z zaburzeniem osobowości można wymienić: trudności w relacjach interpersonalnych wynikające z niechęci do bliskości fizycznej i psychicznej (np. osobowość schizoidalna) lub obawy przed nią (np. osobowość unikająca); nadmierną kontrolę, zadaniowe lub przedmiotowe podejście do seksu (np. osobowość anankastyczna, osobowość zależna), nieadekwatność ekspresji (np. osobowość schizotypowa, osobowość histrioniczna), brak kontroli emocjonalnej, empatii albo potrzeby dominacji (np. osobowość impulsywna, osobowość dyssocjalna, osobowość narcystyczna), a także brak dojrzałości emocjonalnej i spójnego przeżywania swojej seksualności (osobowość niedojrzała, osobowość histrioniczna, osobowość borderline). Leczenie wymienionych trudności przebiega zazwyczaj w ramach psychoterapii grupowej lub indywidualnej, ukierunkowanej na zmianę cech behawioralnych i mechanizmów osobowości.

Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne

Satysfakcja seksualna u cierpiących na schizofrenię, chorobę schizoafektywną i inne postaci zaburzeń psychotycznych jest w większości przypadków obniżona. Wynika to zarówno z mechanizmów podstawowej choroby, wpływającej negatywnie na relacje pacjentów, ich zainteresowanie seksem i reaktywność seksualną, jak i z działań niepożądanych stosowanych leków przeciwpsychotycznych. Dla przeważającej większości osób leczenie przeciwpsychotyczne jest jedyną drogą do uzyskania poprawy w zakresie zaburzeń psychotycznych (m.in. omamów i urojeń) i utrzymania dobrego funkcjonowania po epizodzie psychozy. Odstawienie leków ze względu na trudności w życiu seksualnym jest zazwyczaj błędem i musi być dobrze przedyskutowane z lekarzem psychiatrą. Nie oznacza to jednak, że objawy dysfunkcji seksualnych należy ignorować. W wielu przypadkach, np. kiedy występują zaburzenia erekcji lub przedwczesny wytrysk, można zastosować dodatkowe leki, usuwające powstałe dolegliwości. Często możliwa jest także pomoc psychoterapeuty lub seksuologa w zakresie poprawy relacji emocjonalnej i seksualnej miedzy partnerami, a także uzyskanie zaleceń dotyczących funkcjonowania seksualnego w warunkach przejściowych lub trwałych ograniczeń, związanych z chorobą podstawową i jej leczeniem.

Nadużywanie substancji i uzależnienia

Osoby uzależnione dość często charakteryzują się zaburzonym funkcjonowaniem seksualnym. Jednym z dwóch głównych czynników, wpływających negatywnie na jakość życia seksualnego, są problemy natury emocjonalnej i relacyjnej związane z zespołem uzależnienia; drugim – doraźny i długoterminowy wpływ przyjmowanych substancji na funkcje seksualne. Zakłócenia w relacjach partnerskich wynikają z roli, jaką w życiu osoby uzależnionej pełnią alkohol, narkotyki czy leki (zob. dział Uzależnienia - przyp. red.). Z jednej strony zastępują one często potrzebę wymiany emocjonalnej między partnerami, wpływają na mniejsze zainteresowanie seksem i zmniejszoną satysfakcję, z drugiej – mogą wprowadzać osobę uzależnioną w stan obniżonej kontroli i zwiększonego libido, co prowadzi do zachowań agresywnych lub seksualnych, nieakceptowanych przez partnera i otoczenie.

Wpływ alkoholu na funkcje seksualne obejmuje zaburzenia hormonalne u kobiet, prowadzące do zakłóceń cyklu menstruacyjnego, niepłodności, wcześniejszej menopauzy, obniżenia pożądania i bolesności przy stosunku. U mężczyzn może powodować zaburzenia erekcji i ejakulacji oraz szybkie zmniejszanie się potrzeb seksualnych wraz z wiekiem, a przyczyny obejmują: uszkodzenie nerwów (polineuropatia) wynikające z niedoboru witaminy B1, zaburzenia funkcji wątroby i hormonalnej czynności jąder.

Zdarza się, że osoby przeżywające trudności w życiu seksualnym sięgają po narkotyki w celu poradzenia sobie z problemami w tej właśnie sferze. Jakkolwiek substancje pobudzające (amfetamina, kokaina) powodują zwykle zwiększenie pożądania seksualnego i aktywności seksualnej (częściej u mężczyzn) oraz obniżenie kontroli w tym zakresie, to efekt ten jest zależny od ich stałego używania i w dłuższym czasie wpływają one negatywnie na poziom satysfakcji seksualnej. Większość osób uzależnionych od opioidów (morfina, heroina, opium) doświadcza obniżenia pożądania seksualnego (w wyniku zmian hormonalnych) oraz zaburzeń erekcji (mężczyźni) i zespołu gotowości płciowej (kobiety). Dotyczy to także osób w trakcie terapii zastępczej metadonem, a w mniejszym stopniu buprenorfiną.

Wpływ leków na funkcje seksualne

Wiele grup leków mogących powodować dysfunkcje seksualne omówiono w podrozdziałach dotyczących poszczególnych chorób somatycznych. Można przyjąć ogólną zasadę, że każdy lek może mieć mniejszy lub większy wpływ na seksualność. Bardzo istotne jest w związku z tym przeprowadzenie oceny składników satysfakcji seksualnej (jakość pożądania, podniecenia, orgazmu) przed rozpoczęciem farmakoterapii (co wymaga rozmowy z lekarzem na ten temat, a czasem wypełnienia testów seksuologicznych). Zakłócenie funkcji seksualnych często zależy od dawkowania leku, co sugeruje możliwość zmniejszenia dawki do minimalnej, ale jeszcze skutecznej, w celu uzyskania poprawy funkcji seksualnych (powinien o tym decydować lekarz – nie zmieniaj dawek leków samodzielnie!).

Jednocześnie należy podkreślić, że w przypadku dysfunkcji seksualnych, występujących w związku z leczeniem farmakologicznym, powinny one ustąpić wraz z zakończeniem przyjmowania leków (choć często nie od razu, lecz po kilku dniach lub tygodniach). Nieliczne leki uszkadzające unerwienie lub unaczynienie (np. chemioterapeutyki) oraz leki stosowane długotrwale mogą powodować nieodwracalne lub obejmujące długi okres dysfunkcje, co stanowi wskazanie do wdrożenia odpowiednich metod lub leków typowo seksuologicznych.

Leki antykoncepcyjne

Stosowanie leków antykoncepcyjnych może mieć różny wpływ na seksualność kobiety. Zmniejszenie lęku przed niechcianą ciążą często powoduje poprawę satysfakcji ze współżycia oraz częstsze nawiązywanie stosunków intymnych. Z drugiej strony, związane ze stosowaniem leków antykoncepcyjnych zmniejszenie stężenia testosteronu, może powodować zmniejszone zainteresowanie seksem, trudności w uzyskaniu podniecenia, a w konsekwencji rzadsze i mniej satysfakcjonujące współżycie. Mniejsze pożądanie może się utrzymywać do kilku miesięcy po odstawieniu hormonalnej antykoncepcji.

Leki przeciwpadaczkowe

Liczne leki przeciwpadaczkowe mogą zmniejszać stężenie wolnego („aktywnego”) testosteronu (karbamazepina, fenobarbital, fenytoina) lub zwiększać stężenie estrogenów (kwas walproinowy). U mężczyzn leki te mogą powodować zaburzenia wzwodu i wytrysku, a u kobiet zaburzenia orgazmu (opóźniony orgazm lub jego brak). Lekami rzadko powodującymi dysfunkcje seksualne są: gabapentyna, pregabalina, lewetiracetam czy lamotrygina.

Leki przeciwgrzybicze

Niektóre leki przeciwgrzybicze, ze względu na działanie hamujące produkcję hormonów płciowych, mogą być przyczyną dysfunkcji seksualnych. Objawy te występują jednak niezwykle rzadko, ponieważ leki te są stosowane zwykle krótkotrwale i w stosunkowo małych dawkach.

Piśmiennictwo:

Balon R., Segraves R.T.: Clinical Manual of Sexual Disorders. America Psychiatric Publishing Inc., 2009
Balon R.: Sexual Dysfunction. The Brain-Body Connection, Karger 2008
Bancroft J.: Seksualność człowieka. Elsevier Urban & Partner, 2011
Bjoerndahl L., Giwercman A., Tournaye H., Weidner W.: Clinical Andrology. Informa Healthcare, 2010
Gardner D.G., Shoback D., Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, McGraw-Hill Companies, 2011
Porst H., Buvat J.: Standard Practice in Sexual Medicine, Blackwell Publishing, 2006
Data utworzenia: 25.10.2013
Udostępnij:
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Lekarze odpowiadają na pytania

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Leki

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies